NUTRIÇÃO NA CIRURGIA BARIÁTRICA

A obesidade é caracterizada pelo excesso de peso e mais especificamente pela desproporção do excesso de gordura corporal. A sua prevalência dobrou na última década e tem aumentado cada vez mais no mundo inteiro, tornando-se  preocupação de saúde pública.

A obesidade mórbida é classificada quando o indivíduo apresenta índice de massa corporal (IMC) maior ou igual a 40kg/m2, ou quando o individuo apresenta 50kg acima da média de peso esperado para sua altura. É o grau mais sério de excesso de peso e está relacionado a diversas condições prejudiciais a saúde, piorando a qualidade de vida, o desempenho no trabalho e o relacionamento social. Entre as doenças associadas a obesidade podemos citar: diabetes, hipertensão, câncer, apnéia do sono, artrose, dislipidemias, etc.

A obesidade mórbida é uma condição crônica difícil de ser tratada, sendo necessário acompanhamento multiprofissional. Em geral os pacientes apresentam uma longa história de excesso de peso e várias tentativas frustadas de tratamentos. Em razão desses transtornos e comorbidades muitos recorrem a cirurgia bariátrica. O principal objetivo da bariátrica é reduzir as  comorbidades que podem surgir com a obesidade.

No entanto, a indicação deve se criteriosa e somente para aqueles pacientes que realmente se encaixam no perfil de necessidade desse tipo de cirurgia. As indicações são para pacientes que apresentam IMC maior ou igual a 40kg/m2, que tenham tratamento clínico por mais de dois anos consecutivos sem sucesso. Devem apresentar uma ou mais comorbidades (nesse caso pacientes acima de 35kg/m2 já podem ser indicados).

As contraindicações para a realização dessa cirurgia são: risco de mortalidade, idade inferior a 18 anos e superior a 65 anos, retardo mental, transtornos psiquiátricos, dependência de álcool ou drogas, depressão, cirrose hepática, doenças renais, disfunções hormonais, gestação, hérnia hiatal volumosa, varizes esofágicas, doenças do trato digestivo superior e doença cardio-pulmonar severa.

Há três tipos de cirurgia: restritivas, desabsortivas e mistas. As primeiras promovem perda de peso porque causam saciedade precoce e restringem a ingestão de alimentos. As técnicas desabsortivas funcionam pela redução expressiva do segmento intestinal capaz de absorver nutrientes. Já as mistas restringem a ingestão alimentar, além de promover absorção de parte dos nutrientes ingeridos. Os principais procedimentos operatórios atualmente são:

• Restritivas (visam diminuir a capacidade volumétrica do estômago): Banda gástrica ajustável e Gastroplastia vertical com bandagem
• Desabsortivas (objetivam atingir a perda de peso pela incapacidade do intestino de absorver nutrientes): Derivação biliopancreática de Scopinaro e Duodenal Switch.
• Mista (associação das duas modalidades anteriores): Bypass gástrico em Y de Roux

Na Banda gástrica ajustável coloca-se uma prótese anelar em torno do estômago, acoplado a um dispositivo que permite inflar a banda, aumentando ou diminuindo a restrição.  A Gastroplastia vertical assemelha-se  a primeira. O Bypass gástrico em Y de Roux é feito com anel de silicone, possui reservatório gástrico de 20ml, cujo esvaziamento é controlado por anel externo e estreito, dando a sensação de saciedade precoce. O desvio do trânsito alimentar, evitando o duodeno e jejuno proximal é responsável pela desabsorção de lipídeos, carboidratos, vitaminas, ferro, cálcio (chamado de Capella). A derivação biliopancreática consiste em uma gastrectomia parcial, criando um reservatório de 200 a 500ml, o que provoca pequena restrição. Um longo desvio intestinal permite absorção de nutrientes em um pequeno segmento intestinal.

Dependendo do tipo de cirurgia alguns efeitos colaterais são muito comuns: diarréia crônica, flatulência, má absorção de nutrientes, síndrome de dumping (esvaziamento gástrico muito rápido devido a ingestão de açúcar, gordura ou leite e derivados – a alta concentração de açúcar e a sua chegada muito rápida ao intestino faz com que ele absorva água do organismo para diluir esse açúcar, causando a síndrome).

As cirurgias envolvendo restrição alimentar e/ou má absorção dos nutrientes induzem a perda de peso rápida, mas também são associadas com riscos nutricionais. Portanto, o tratamento nutricional na cirurgia bariátrica tem como objetivo promover a perda de peso saudável e prevenção do desenvolvimento de deficiências nutricionais por meio de uma reeducação alimentar, levando modificação no comportamento alimentar e no estilo de vida desses indivíduos. Além da redução de comorbidades e melhora da qualidade de vida. O paciente deve ser acompanhado antes, durante e pós cirurgia. Lembrando que este paciente deve ser acompanhado por uma equipe multidisciplinar: médico, nutricionista, psicólogo, fisioterapeuta.

Qualquer que seja a técnica cirúrgica devemos lembrar que a cirurgia por si só não promove mudança real e efetiva nos hábitos alimentares e comportamentais do paciente. O acompanhamento nutricional e psicológico são fundamentais para tal. A obesidade não é apenas o resultado do aumento da ingestão de alimentos, assim como a bariátrica não é uma solução isolada para a perda de peso permanente. O objetivo do acompanhamento nutricional é uma nutrição celular adequada, que vai além das recomendações de consistência da dieta, necessidade de mastigação e valor calórico. É preciso mudar o processo que desenvolveu a obesidade.

No pós operatório a baixa ingestão calórica e a diminuição da absorção de nutrientes por um longo período podem acarretar deficiências de macro e micronutrientes, por isso o processo alimentar é a base do tratamento. O programa de realimentação leva em consideração a progressão da consistência em fases e o progresso de volumes pequenos para volumes maiores. A evolução da alimentação deve ser realizada de forma gradativa e bem monitorada, aumentando-se a consistência e o volume ao longo de 2 meses.

No pós operatório imediato (quando liberada a alimentação) o paciente pode ingerir pequenos volumes de água, progredindo para dieta com líquidos claros. Após a alta hospitalar, com o retorno da função intestinal, o paciente permanece com dieta de líquidos claros por mais 4 dias (totalizando 1 semana pós cirurgia).  Após esse período inicia-se a fase da dieta líquida, para adaptação a pequenos volumes e repouso gástrico, permanecendo por 15 dias. Na 4ª semana pós cirurgia realiza-se a transição para dieta pastosa, a qual dura mais 15 dias. A terceira fase corresponde a dieta branda, com duração de também 15 dias, e após, a dieta torna-se de consistência normal, porém com volumes controlados. A mastigação e a escolha correta dos alimentos fontes de nutrientes são fundamentais para o sucesso dessa transição. Os alimentos industrializados devem ser evitados e uma alimentação mais natural possível é de extrema importância para fornecimento de nutrientes adequados.

No pós operatório  pode ocorrer a desidratação pela redução da ingestão de líquidos, decorrente da dificuldade  de ingerir grandes quantidades, além dos frequentes episódios de fezes líquidas, eventos de vômitos e diarreias, ocasionando perda fluídica. Quando a hidratação não é suficiente poderá acarretar a formação de nefrolitíase, pelo aumento transitório de ácido úrico, decorrente da perda de peso rápida. É indicado a ingestão se 2000ml de líquidos ao dia, distribuídos em pequenos volumes por vez.

As necessidades proteicas em pacientes pós bariátrica são aumentadas, pois principalmente nas cirurgias desabsortivas, a proteína pode ser perdida nas fezes. A suplementação proteica muitas vezes é necessária.

Nas cirurgias de Bypass gástrico e derivação biliopancreática, a ingestão de carboidratos de absorção rápida e açúcares pode causar a síndrome de dumping, caracterizada por mal estar pós-prandial, fraqueza, taquicardia, sudorese e vertigem. Alguns pacientes pós bariátrica também podem apresentar intolerância a lactose, devendo-se excluir leite e derivados.

As gorduras polinsaturadas e monoinsaturadas devem ser ingeridas para prevenção de deficiências dos ácidos graxos essenciais, as quais se caracterizam principalmente por alopécia pós operatória.

Algumas deficiências de vitaminas e minerais são comuns causando anorexia, náusea, vômito, ansiedade, depressão, anemias, queda de canelo, unhas fracas, pele ressecada, alteração de paladar. Portanto o cuidado com a suplementação de nutrientes deve ser dobrado. Técnicas mistas e desabsortivas podem favorecer as carências nutricionais.

A suplementação é necessária, pois somente com a alimentação é inviável atingir um mínimo necessário de nutrientes para manter as funções orgânicas, quanto mais para otimizar esses processos, buscando sempre o funcionamento adequado do corpo. São necessários nessa suplementação nutrientes para ativação do sistema imunológico e antioxidantes (zinco, selênio, manganês, vitamina C , vitamina D, vitamina A, cobre), nutrientes precursores de neurotransmissores (magnésio, vitamina B6), nutrientes que auxiliam na eliminação de toxinas do organismo (taurina, vitamina C, molibidênio) e nutrientes que modulem a inflamação (ômega 3).

Algumas orientações pós cirurgia são básicas, porém extremamente importantes:

• Variedade alimentar. Não comer todos os dias a mesma coisa. Quanto mais variada a alimentação, mais nutrientes são fornecidos.
• Alimentar-se com calma e consciência. Prestando atenção ao que come. MASTIGAR MUITO BEM!
• Ingerir de 2l a 3l de água ao dia e em intervalos regulares (água, água de coco, chá de ervas, sucos naturais diluídos). Evitar a ingestão de líquidos durante a refeição e na primeira hora após o seu término, facilita o processo da digestão e absorção dos nutrientes.
• Alimentar-se a cada 2 ou 3 horas, estabelecer horários para as refeições. Não pular refeições e não beliscar entre elas.
• Nas refeições principais utilizar todos os grupos alimentares (carboidratos, proteínas, gorduras, vitaminas e minerais).
• Retirar os alimentos alérgenos.
• Retirar alimentos com aditivos químicos (sucos em pó, gelatina prontas, temperos prontos, isotônicos industrializados).
•  Utilizar no preparo dos alimentos, azeite de oliva e temperos naturais: cheiro verde, alho, cebola, ervas aromáticas, que podem ser utilizados a vontade.
•  Evitar refeições volumosas, principalmente á noite.
•  Evitar a substituição de uma refeição completa por lanches.
• Não consumir: açúcar, balas, chocolates, achocolatados, bolachas, doces em geral, refrigerantes, bebida alcoólicas, frituras, embutidos, produtos industrializados.
•  Evitar o consumo habitual de café, chá preto, chá mate.
•  Evitar leite e derivados, soja, trigo, centeio, cevada, cítricos, amendoim, aspartame, glutamato monossódico e cafeína.
• Seguir a recomendação da evolução da consistência da dieta prescrita.

Considerando-se a dificuldade de sucesso no tratamento clínico da obesidade, a cirurgia bariátrica pode se uma opção de tratamento. Porém, a indicação deve ser criteriosa e a atenção nutricional permanente, desde o pré-cirúrgico e até pelo menos um ano após a cirurgia. O acompanhamento multiprofissional em todas as etapas desse processo é a peça chave para o sucesso do paciente!